《科創(chuàng)板日?qǐng)?bào)》12月7日訊（特約記者 高青）近日，關(guān)于推動(dòng)商保和醫(yī)保數(shù)據(jù)共享、同步結(jié)算等支持政策頻頻傳來(lái)。

國(guó)家醫(yī)保局不僅組織召開(kāi)了相關(guān)的工作座談會(huì)，在醫(yī)保目錄談判結(jié)果公布后的新聞發(fā)布會(huì)中，同樣提到要推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的有效銜接。

商保一直被認(rèn)為是我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，從落地情況來(lái)看，上海已率先推進(jìn)部分商保公司與12家三甲醫(yī)院試行“醫(yī)保+商?！钡闹辟r運(yùn)行。

第九屆醫(yī)藥創(chuàng)新與投資大會(huì)上，十四屆全國(guó)政協(xié)常委、經(jīng)濟(jì)委員會(huì)副主任、中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)交流中心理事長(zhǎng)畢井泉，中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會(huì)執(zhí)行會(huì)長(zhǎng)宋瑞霖，波士頓咨詢公司董事總經(jīng)理、全球合伙人韓世明等多位專家分享了對(duì)于當(dāng)前商保行業(yè)發(fā)展的相關(guān)見(jiàn)解。

▌打開(kāi)創(chuàng)新藥支付天花板

“放眼世界，美國(guó)的藥品創(chuàng)新能力長(zhǎng)期占據(jù)全球首位且經(jīng)久不衰，概因其給予藥企合理回報(bào)的市場(chǎng)機(jī)制，引發(fā)了全球醫(yī)藥創(chuàng)新的虹吸效應(yīng)?！彼稳鹆乇硎?。

相比之下，歐洲在實(shí)行藥品價(jià)格控制措施之后，本地區(qū)內(nèi)的創(chuàng)新藥企業(yè)紛紛將產(chǎn)品轉(zhuǎn)移至美國(guó)上市，造成歐洲本土的創(chuàng)新流失。

根據(jù)美國(guó)《制藥經(jīng)理人》最新發(fā)布的全球處方藥銷售額排名，諾華、羅氏、阿斯利康、賽諾菲和葛蘭素史克5家歐洲企業(yè)上榜前十，但其藥品收入結(jié)構(gòu)中，美國(guó)占比皆高于歐洲。

美國(guó)市場(chǎng)的優(yōu)勢(shì)使得歐洲公司紛紛選擇將美國(guó)作為創(chuàng)新藥首次上市地，醫(yī)藥創(chuàng)新的聚集進(jìn)一步推動(dòng)了美國(guó)藥品審評(píng)水平的提升，推動(dòng)FDA始終處于全球科學(xué)前沿。

宋瑞霖進(jìn)一步表示，隨著我國(guó)老齡化的加劇，近幾年醫(yī)保基金的收支開(kāi)始出現(xiàn)失衡，支出增速超出了收入增速，基金結(jié)余不斷縮小。尤其對(duì)于覆蓋9.6億人口的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，醫(yī)?；鸪惺艿膲毫Ω鼮槊黠@，2023年當(dāng)期結(jié)余僅有112億元，同比降低85.6%，這與我國(guó)不斷涌現(xiàn)的創(chuàng)新成果嚴(yán)重不匹配。

同時(shí)在三醫(yī)協(xié)同受阻情況下，創(chuàng)新藥長(zhǎng)期以來(lái)“入院難”的問(wèn)題仍未得到解決。2023年談判納入醫(yī)保的21種抗癌藥的三級(jí)醫(yī)院平均配備率僅為1.78%。盡管已有雙通道政策，但由于我國(guó)處方外流的比例長(zhǎng)期處于較低水平，雙通道政策的作用并未發(fā)揮出來(lái)。

任何產(chǎn)業(yè)的發(fā)展均離不開(kāi)應(yīng)用場(chǎng)景、市場(chǎng)投資、人力資源這三個(gè)要素，其中應(yīng)用場(chǎng)景決定了行業(yè)發(fā)展的市場(chǎng)空間，是三要素之本。創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展困境正是源自以支付和準(zhǔn)入為代表的應(yīng)用場(chǎng)景受阻。

畢井泉同樣提到，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，有助于構(gòu)建生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的市場(chǎng)體制，完善價(jià)格形成機(jī)制，為創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展構(gòu)建一個(gè)市場(chǎng)化、法治化、國(guó)際化的穩(wěn)定的、可預(yù)期的市場(chǎng)環(huán)境。

當(dāng)前，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，要努力研究解決定位不清晰、數(shù)據(jù)獲得難、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督難、管理體制不順等諸多問(wèn)題。為此，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)要明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的邊界，公開(kāi)各類疾病發(fā)生率以及藥品審評(píng)結(jié)論和數(shù)據(jù)，同時(shí)制定相關(guān)法律，加強(qiáng)專業(yè)監(jiān)管，推進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和基本醫(yī)?！肮苻k分開(kāi)”改革，滿足人民群眾多層次消費(fèi)需求。

“一個(gè)買方壟斷的市場(chǎng)，一定會(huì)把創(chuàng)新藥打到地板價(jià)?！碑吘硎?，如果保險(xiǎn)公司多家競(jìng)爭(zhēng)，創(chuàng)新藥支付就會(huì)成為吸引投保人的一個(gè)重要手段，培育出一個(gè)多家買方的市場(chǎng)，有利于促進(jìn)創(chuàng)新藥市場(chǎng)的充分競(jìng)爭(zhēng)，有利于更好地實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新藥的臨床價(jià)值。

發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以為創(chuàng)新藥支付開(kāi)辟新的渠道。近幾年，國(guó)家努力解決創(chuàng)新藥發(fā)展的支付問(wèn)題，但由于醫(yī)保資金數(shù)額有限，又面臨著應(yīng)對(duì)老齡化、慢病管理、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的壓力，很難有更多的資金用于成批量上市創(chuàng)新藥的支付。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，可以增加醫(yī)?；I資，為創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)造新的發(fā)展空間。

▌商保能發(fā)揮多少力量

造就中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新市場(chǎng)機(jī)制的核心應(yīng)為多元支付的醫(yī)療保障體系。我國(guó)基本醫(yī)療保障制度是在1998年開(kāi)始逐步完善的，依據(jù)的是以仿制藥為主的產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)，如今我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)已轉(zhuǎn)變?yōu)橐詣?chuàng)新產(chǎn)品為主，醫(yī)療保障體系需要相應(yīng)的與創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)的國(guó)家戰(zhàn)略相匹配。

宋瑞霖建議，在保障國(guó)家醫(yī)?；鸢踩那闆r下試點(diǎn)創(chuàng)新支付改革，建立以商業(yè)健康險(xiǎn)為主要補(bǔ)充的多元支付體系，在仿制藥“用得起”和創(chuàng)新藥“用得上”之間實(shí)現(xiàn)均衡。同時(shí)對(duì)于低收入人群建立單獨(dú)的補(bǔ)充醫(yī)療救助。

在發(fā)展過(guò)程中，商保為創(chuàng)新藥支付到底提供了多少增量？韓世明給出了一組數(shù)據(jù)。

從2019年至2023年，商保對(duì)于創(chuàng)新藥的支付總規(guī)模從34億元增長(zhǎng)至70億元，相比國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥1500億元左右的規(guī)模仍然偏少，但增速非常明顯，各種創(chuàng)新藥對(duì)于保險(xiǎn)來(lái)源的支付比例也更加多元化。

以惠民保為例，2020年時(shí)其規(guī)模還非常小，幾乎忽略不計(jì)，2023年達(dá)到了將近15億元的規(guī)模，而且獲賠病種數(shù)量也在持續(xù)增加，人均賠付金額達(dá)到大概5萬(wàn)元，一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

對(duì)于如何促進(jìn)商保和醫(yī)保的有效融合，畢井泉給出了幾點(diǎn)建議：發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)首先需要培育出一個(gè)自費(fèi)市場(chǎng)，自費(fèi)市場(chǎng)的出現(xiàn)是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的前提。人們有了自己支付的壓力才會(huì)有參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的愿望。

“當(dāng)價(jià)格回歸到市場(chǎng)，當(dāng)中國(guó)建立完善的自費(fèi)藥市場(chǎng)的時(shí)候，創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)才能夠有發(fā)展的空間，有立足之地?！彼稳鹆赝瑯犹岬健?/p>

任何領(lǐng)域的創(chuàng)新都是有支付能力的群體為創(chuàng)新買單，這種科技創(chuàng)新帶來(lái)的技術(shù)進(jìn)步，最終將惠及所有的消費(fèi)者。

其次，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)目的是滿足人民群眾多層次醫(yī)療消費(fèi)需求?；踞t(yī)保籌資數(shù)額有限，尤其是居民醫(yī)保人均籌資額不到職工醫(yī)保的1/6。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要是面向中高收入階層，由醫(yī)保公司推出相應(yīng)的保險(xiǎn)產(chǎn)品供投保人自愿選擇，滿足人們多層次的醫(yī)療需求。

第三，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需要明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的邊界。要明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)“保基本”的內(nèi)涵和外延。“?；尽辈粦?yīng)該按照藥品價(jià)值區(qū)分，也不宜把高價(jià)值治療手段一概排除在基本醫(yī)保之外。

第四，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需要公開(kāi)各類疾病發(fā)生率。各類疾病發(fā)生的數(shù)量是公共資源。了解各地區(qū)、各年齡段的各類疾病發(fā)生率，以及治療這些疾病的費(fèi)用，是商業(yè)保險(xiǎn)公司給各類保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)的基礎(chǔ)。有了疾病保險(xiǎn)范圍和各類疾病發(fā)生率，保險(xiǎn)公司才能在精算基礎(chǔ)上制定各類保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格，才能向投保人解釋各類保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)的依據(jù)和覆蓋的風(fēng)險(xiǎn)。

畢井泉表示，沒(méi)有數(shù)據(jù)支撐的保險(xiǎn)產(chǎn)品，很難動(dòng)員投保人積極投保。過(guò)濾掉個(gè)人信息的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，不涉及個(gè)人隱私，也不涉及公共安全，應(yīng)該無(wú)條件向社會(huì)公開(kāi)。

發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需要公開(kāi)藥品審評(píng)結(jié)論和數(shù)據(jù)。批準(zhǔn)創(chuàng)新藥上市，是基于創(chuàng)新藥具有填補(bǔ)臨床治療無(wú)藥可用的空白、比現(xiàn)有治療手段有明顯的臨床優(yōu)勢(shì)、有利于促進(jìn)臨床用藥的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)藥品可及。

此外，畢井泉同樣提到，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需要抓緊制定相關(guān)法律，加強(qiáng)專業(yè)監(jiān)管。